MANEJO PERCUTÁNEO DE LA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA EN FORMA DE ABSCESO EN EDAD NO PEDIATRICA.

REPORTE DE CASO

Dr. Rodriguez A.
Dr. Pereyra S.
Dr. Chaparro L.
Dra. Brito N.

INTRODUCCIÓN

El manejo terapéutico de la apendicitis complicada, ha evolucionado significativamente en los últimos tiempos. Si bien hace dos o tres décadas el tratamiento de la misma era resorte únicamente del cirujano general, en la actualidad, esta se ha ido convirtiendo en una afección cuyo tratamiento y seguimiento incluye al imagenólogo intervencionista. (1, 3-4,7)

Eso es debido a que los abscesos a punto de partida de una apendicitis son pasibles de ser tratados en pacientes seleccionados, mediante drenaje percutáneo, evitando la necesidad de una cirugía de urgencia y permitiendo de esta manera una apendicectomía electiva, de ser necesario. (1)

Este cambio en el paradigma terapéutico determina que el medico imagenólogo intervencionista deba estar familiarizado con la patología, sepa reconocer cuales pacientes son pasibles de beneficiarse de esta modalidad terapéutica, conozca su oportunidad así como también sepa elegir el método de imagen correcto para guiar el mismo. (2-5)

CASOS CLINICOS

Paciente de sexo masculino, 72 años, procedente del interior del país, con antecedentes personales de diabetes tipo II, tratando con hipoglucemiantes orales que consulta en puerta de emergencia por una cuadro arrastrado de 1 semana de evolución, caracterizado por dolor abdominal a predominio del hemiabdomen inferior y fiebre nocturna de hasta 39 grados Celsius. En la evolución agrega síndrome suboclusivo. De la paraclínica humoral se destaca la existencia de leucocitosis de 25000 x10 3 ul, una VES de 80 y anemia normocromica normocitica de 10gr/l.

Presenta estudio ecográfico previo, de 24Hs, que informa la existencia de una colección intraperitoneal de aprox. 8 cm de diámetro a nivel de la pelvis menor. La misma se describe como bien definida, presentando paredes finas, algo irregulares con un contenido heterogéneo, de aspecto denso.

Dadas sus características ecograficas y el cuadro clínico del paciente es interpretada como un probable absceso intraabdominal, por lo que se le solicita Tomografia computada (TC) en vistas a confirmar dicho planteo y determinar origen del mismo.

Se le realizo TC con Medio de contraste intravenoso (MC i/v) en fase portal , apreciándose asas intestinales distendidas, algunas de ellas con niveles hidro-aereos en su interior. Se observa además a nivel de la pelvis, con epicentro en el fondo de saco de Douglas una colección redondeada, bien definida, de paredes finas y regulares con contenido hipodenso.

La misma, por su sector superior derecho se extendía hasta la fosa iliaca reconociéndose a dicho nivel tres pequeñas imágenes calcicas redondeadas, que fueron interpretadas como apendicolitos, elemento semiológico fundamental, para arribar al diagnóstico de apendicitis aguda complicada con absceso pelviano. Con dicho planteo diagnostico se discute junto con los cirujanos de guardia tratantes la posibilidad de realizar manejo percutáneo del absceso como tratamiento inicial, y determinan en la evolución la eventualidad de realizar cirugía definitiva. El procedimiento fue realizado bajo guía tomográfica con el paciente en decúbito supino, Se valoro ventana de acceso y se procedió a topografiar el sitio de abordaje en piel, que fue a nivel de hipogastrio. Se procedió a colocar el drenaje bajo técnica de Trocar, utilizándose un drenaje multipropósito 14 F. El mismo se dejó abierto a bolsa colectora con llave de tres vías. El material obtenido fue francamente purulento y se tomaron muestras del mismo para análisis bacteriológico, cultivando flora polimicrobiana.

En el control tomográfico posterior, realizado a los 7 días del procedimiento, se reconoce el catéter de drenaje ingresando por la pared anterior del abdomen, el cual se dirige caudomedial con su extremo en el fondo de saco de Douglas, sin evidencia de colección residual. Se decide realizar prueba terapéutica cerrando el drenaje. Dada la buena evolución, el mismo es retirado a las 48 hs.

2) Paciente de sexo masculino, 49 años, sin antecedentes personales a destacar, que consulta por un cuadro de 48 hrs de evolución caracterizado por dolor abdominal en flanco derecho y sensación febril.

De la paraclínica humoral se destaca la presencia de leucocitosis de 14000 x 10 3 ul. Con el planteo de cuadro agudo de abdomen por parte del equipo médico tratante, se le solicita una tomografía de abdomen y pelvis, la cual fue realizada con MC i/v en fase portal.

En la adquisición inicial se identifica una colección de paredes finas a nivel de fosa iliaca derecha, en relación a la raíz del mesenterio, inmediatamente por delante de los grandes vasos. La misma presentaba gas en el sector no declive y alteración de la densidad de la grasa adyacente, de aspecto inflamatorio.

En los cortes más caudales se reconoce al ciego en su topografía habitual y de él se observa emerger de su pared posterior, al apéndice cecal, el cual es de aspecto patológico, tomando contacto con la colección antes descripta. Con el planteo de apendicitis aguda complicada con colección infectada se discute junto con cirujano tratante la eventual posibilidad de poder realizar tratamiento percutáneo, el cual se determinó que era pasible de ser efectuado en este paciente. Se realizó nuevamente bajo guía tomográfica con el paciente en decúbito supino. Se procedió a topografiar el sitio de abordaje en piel a nivel de flanco derecho y se coloco drenaje multipropósito 12 F bajo técnica de Seldinger, el cual se dejo abierto a bolsa colectora con llave de tres vías. El material obtenido fue purulento, algo hemorrágico, con grumos, del cual se tomaron muestras para análisis bacteriológico, cultivando gérmenes gram negativos. En el control tomográfico posterior, a los cinco días de colocado el drenaje, se necesitó un reposicionamiento del mismo, pudiendo evacuar totalmente la colección residual en la evolución. Luego de 15 días de colocado el drenaje, con levados diarios en los últimos 7 días, una vez resuelta la colección, sin elementos clínicos ni paraclínicos humorales de infección, se decide retirar el drenaje, presentando el paciente una excelente evolución.

DISCUSIÓN

Debemos decir que hoy en día la cirugía de urgencia sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento en la mayoría de los casos de apendicitis aguda. (1-3,5)

Con el advenimiento de las distintas técnicas aportadas por la imagenología intervencionista en cuanto a la colocación de drenajes en abscesos, el tratamiento percutáneo se ha convertido en una opción terapéutica y eficaz para el manejo inicial de aquellos pacientes que presenten abscesos como complicación de la misma, asociando siempre antibióticos intravenosos de amplio espectro en su terapéutica.

De esta manera se logra una terapéutica efectiva que acorta los días de internación, disminuye la morbilidad en comparación con la cirugía y baja los costos operativos. (6) En la mayoría de casos, el tratamiento percutáneo no quirúrgico es seguro y efectivo, siendo la selección correcta de pacientes (ausencia de peritonitis o sepsis grave) condición necesaria para el éxito de esta modalidad terapéutica. En cuanto a las potenciales complicaciones, por la topografia habitual en la que se presentan estas colecciones, se destaca la perforacion intestinal, tomando relevancia en este sentido cuando se trata de algun sector del colon. Tambien el sangrado, ya sea de la pared o intraabdominal. Estos ultimos conllevan mayor riesgo vital, pero se trata generalmente de sangrados de leve a moderada entidad, la mayoria autolimitados.

Las contraidicaciones del procedimiento son las inherentes a las de todos los procedimientos percutaneos, como ser las discrasias que generen un riesgo elevado de sangrado y la aucencia de ventana imagenologica para poder acceder con seguridad a la colección infectada (situacion infrecuente). Por otro lado estan las inherentes al cuadro clinico, siendo contraindicado el procedimiento en aquellos pacientes con sospecha de peritonitis o los que esten cursando un cuadro septico.

El drenaje percutáneo puede realizarse bajo guía ecográfica o tomográfica.

En estos dos casos que se presentaron, ambos drenajes fueron colocados bajo guía tomografía debido a la falta de ventana acústica en parte por la profundidad donde se topografiaban las colecciones a drenar.

En cuanto al método de colocación, puede ser utilizando técnica de Sedlinger, de Trocar o de Tandem. En la primera de las modalidades, se accede a la colección mediante una aguja del largo adecuado según la profundidad de la colección, se procede a aspirar algunos centímetro cúbicos para corroborar el correcto posicionamiento de la punta de la misma y luego se procede a desplazar una guía metálica por dentro. Se retira la aguja y se desliza el drenaje a través de la guía, desde la piel hasta la colección, pudiendo tener que recurrir a al uso de dilatadores dependiendo del calibre del mismo.

En la segunda modalidad (Trocar) , se procede a introducir el drenaje armado y mojado sobre una aguja metálica, accediendo de esta forma directamente a la colección. El método de abordaje elegido dependerá básicamente de la ubicación de la colección y la preferencia del operador. En ambos casos se realizo una tomografía computarizada de control confirmando de esta manera el correcto posicionamiento del catéter.

Uno de los pacientes requirió de un reposicionamiento del drenaje al quinto día de colocado, hecho frecuente cuando se drenan colecciones de volúmenes considerables, ya que al al evacuar el liquido y disminuir sensiblemente su tamaño, el drenaje suele quedar posicionado en la periferia de la colección.

Ambos pacientes tuvieron una excelente evolución, otorgándoles el alta hospitalaria a los 10 días aproximados del día de la consulta en puerta de emergencia, sin la necesidad de realizar en ninguno de ellos una apendicectomia electiva, debido a su buena evolución.

BIBLIOGRAFIA

• Park J, Charles HW. Intra-Abdominal Abscess Drainage: Interval to surgery. Semin Intervent Radiol 2012;29:311–313.

• Tannoury J, Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3942-3950.

• Lee SL, Yaghoubian A, Kaji A. County versus private hospitals: access of care, management and outcomes for patients with appendicitis. JSLS (2012)16:283–286.

• Kaminski A, Amy Liu IL, Applebaum H, Lee SL, Haigh PI. Routine Interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis Arch Surg. 2005; 140:897-901.

• Malik AM, Shaikh NA Recent trends in the treatment of the ap pendicular mass https://www.researchgate.net/publication/ 221922031_Recent_Trends_in_the_Treatment_of_the_ Appendicular_Mass DOI: 10.5772/25576

• Amin P, Cheng D.. Management of complicated appendicitis in the pediatric population: when surgery doesn’t cut it. Semin Intervent Radiol 2012;29:231–236.

• Ayala Ledesma ME. Aspectos clínico-epidemiológicos y manejo del plastrón apendicular en pacientes pediátricos atendidos en el Servicio de Cirugía del Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo enero 2004- diciembre 2008. Tesis para obtener el Título de Especialista en Cirugía Pediátrica.